Hernia de disc lombara

Anatomie de bază a coloanei vertebrale necesară înțelegerii herniei de disc lombare

Sumar: Coloana vertebrala lombara este formata din 5 oase separate, numite vertebre. Intre vertebre se afla discuri intervertebrale, care sunt formate dintr-un invelis exterior, fibros si un nucleu interior, moale. Coloana prezinta un canal, in care se afla maduva spinarii, de la nivelul careia pleaca nervii catre restul corpului.

Coloana vertebrala umana este constituita din 33 de vertebre, impartite in cinci segmente. Trei dintre acestea, respectiv segmentul cervical (7 vertebre), toracic (12 vertebre), lombar (5 vertebre) sunt constituite din vertebre separate. Sacrul si coccisul, ultimele doua segmente, sunt formate din vertebre fuzionate, constituind practic un singur os.      

Coloana vertebrală este o coloană multi-segmentată, care asigură stabilitate și mobilitate, și oferă protecție rădăcinilor nervoase și măduvei spinării. Cea mai mică unitate anatomică a coloanei vertebrale este formata din doua vertebre si discul dintre ele. In canalul vertebral este prezenta maduva spinarii, iar de la nivelul ei pleaca nervii care merg catre restul corpului.

Intre vertebre exista un numar de 23 de discuri intervertebrale. Acestea permit efectuarea miscarilor si actioneaza ca elemente care absorb fortele care actioneaza asupra coloanei si le ditribuie in jur. Nucleul pulpos este o structura gelatinoasa, cu un continut mare de lichid care se gaseste in mijlocul discului si este inconjurat de inelul fibros care este alcatuit din fibre de colagen.

Datorită imbatranirii si uzurii, nucleul pulpos va pierde in timp lichid, cea ce face ca discurile sa devina mai spongioase. Acest proces, cunoscut sub numele de degenerare discala, începe destul de devreme în viață, uneori la adulti tineri. Aceste discuri degenerate pot fi una din cauzele frecvente ale durerilor de spate lombare, care afecteaza frecvent oamenii. Undeva pana la 60% din populatie va avea de-a lungul vietii dureri repetate de spate la nivel lombar.

Ce inseamna hernie de disc ?

Sumar : Hernia de disc apare atunci cand inelul fibros exterior al discului se rupe si continutul mai moale, din interiorul discului iese si comprima structurile nervoase din jur.

Presiunea care actioneaza asupra coloanei vertebrale, uzura, deshidratarea pot duce la ruperea inelului exterior al discului. Astfel, discul rupt poate ajunge in contact cu rădăcinile nervoase din apropiere. Aici, atat compresiunea directa pe nerv cat si efectul inflamator pe care il are discul, pot cauza iritatia radacinii, care conduce la dureri iradiate pe fesa si pe picior.

Cauze de apariție și simptome

Sumar : Cel mai frecvent hernia de disc apare la nivelul ultimelor două discuri intervertebrale, între vertebra L4 și L5 sau L5 și prima vertebră sacrată, S1. Ridicarea de greutăți excesive, mișcările de rotație repetate, greutatea în excès, statul la birou, munca fizică excesivă, sedentarismul, fumatul sunt toți factori de risc pentru hernia de disc. Durerea de spate și de picior, amorțelile sau scăderea forței musculare la nivelul unui picior, sunt cele mai frecvente simptome. Foarte rar hernia de disc lombară poate cauza așa numitul sidrom de coadă de cal. Apariția de amorțeli în zona bazinului, incontinenței urinare și scăderea bruscă a forței musculare bilateral, reprezintă o urgență și pacientul trebuie să se adreseze rapid medicului.

Simptomele herniei de disc incep frecvent fara un motiv anume sau apar atunci cand o persoana ridica ceva greu sau rasuceste partea inferioara a spatelui in mod repetat (asa cum fac de exemplu jucatorii de tenis), miscari ce creaza mult stres asupra discurilor intervertebrale si pot  cauza ruperea lor.

Hernia de disc lombara afectează cel mai adesea persoanele de 35-50 de ani si este probabil afectiunea cea mai frecventa pentru care oamenii apeleaza la neurochirurg. Barbatii sunt de aproximativ doua ori mai frecvent afectati. Asta se intampla mai ales datorita profesiei, deoarece persoanele care muncesc in domenii de activitate fizica intensa  au un risc mai mare de a dezvolta o hernie de disc.             

Orice miscari repetate efectuate de coloana lombara, pot contribui la risc dacă sunt efectuate în mod repetat. De-aceea persoanele care executa miscari repetitive la nivelul coloanei lombare au un risc mai mare.

Greutatea în exces – Se crede ca greutatea suplimentara creste stresul asupra coloanei vertebrale lombare, ceea ce face ca persoanele cu greutate excesiva sa fie mai predispuse la hernie, precum si la cresterea riscului de recidiva, adica reaparitia herniei dupa o operatie initiala.

Fumatul este un alt factor de risc important, deoarece limitează fluxul sanguin la nivelul discului, ceea ce accelerează degenerarea discului și incetineste vindecarea. Un disc degenerat este mai puțin elastic si asta poate cauza rupere, ceea ce poate duce la hernie. De-asemenea fumatul incetineste vindecarea dupa operatie si s-ar putea sa creasca riscul de recidiva.

Cel mai frecvent hernia de disc apare la nivelul ultimelor doua discuri vertebrale lombare, acolo unde presiunea asupra discurilor vertebrale e cea mai mare. Simptomatologia depinde de locul unde apare hernia. 

Dureri la nivelul membrelor inferioare – Durerea membrelor inferioare este de obicei mai intensa decât durerea din spate. Dacă durerea iradiaza pe o radacina nervoasa vorbim de radiculopatie. În funcție de nivelul unde se afla hernia de disc și de gradul de hernie, pot apărea simptome în partea inferioară a spatelui, fesei, coapsei, gambei sau degetelor de la picioare, de obicei unilateral. Datorita faptului ca radacinile nervoase conduc atat impulsul motor catre o anumita zona a piciorului, cat si senzatiile de la nivel periferic catre maduva spinarii, pot aparea amorțeală, senzație de slăbiciune, furnicaturi.

Dureri de spate – Durerea de spate poate fi prezenta sau nu. Cand este prezenta, de cele mai multe ori ea este mai redusa decat durerea membrelor inferioare, poate fi continua si acompaniata de rigiditate lombara, daca discul herniat provoaca spasm muscular. Durerea de spate e in general atenuată dupa cateva zile de repaus.

Pierderea controlului sfincterian – O pierdere a controlului sfincterelor, care duce la pierderi de urina sau de scaun, insotite de durere inferioara a spatelui, amorteala pelvisului sau pareza la nivelul ambelor picioarel sunt semne ale unei afecțiuni rare, dar grave numite sindrom de coada de cal. Aceasta afectiune inseamna ca discul cauzeaza iritatie si umflarea nervilor la capatul coloanei vertebrale si poate duce la paralizie și incontinenta sfincteriana permanenta dacă tratamentul este întarziat. In caz de aparitie, adresati-va medicului de urgenta, deoarece tratamentul chirurgical de urgenta este necesar in cazul aparitiei acestor simptome pentru a preveni deficitul permanent.  

Desi hernia de disc atrage atentia in caz de durere, pot exista hernii fara durere asociată si care sunt descoperite intamplator sau pot exista simptome care sa nu fie cauzate de hernia de disc, ci de alta boala si hernia de disc sa fie prezenta doar intamplator.  Din acest motiv consultul medical, diagnosticul si tratamentul facute de medicul specialist sunt absolut necesare.  

Diagnosticul

Sumar : IRM-ul (RMN-ul) reprezintă principala investigație necesară diagnosticării herniei de disc. Uneori CT-ul sau radiografiile în dinamică (flexie/extensie) pot oferi informații adiționale.

Se face de catre medic, pe baza unor examinari clinice si imagistice si a corelatiei dintre ele.

Medicul caută semne de pierdere a senzației, cum ar fi amorțeală și slăbiciune la nivelul piciorului, evalueaza puterea musculară și reflexele.

IRM (imagistica prin rezonanță magnetică – RMN) oferă de obicei cea mai buna evaluare imagistica a coloanei vertebrale, arătând unde a apărut o hernie și care sunt radacinile afectate.  In cazul in care un pacient nu poate efectua RMN (prezenta pace-makerului cardiac, implanturi metalice magentice etc), medical poate indica alte examinari.

Tratament

Simptome : La pacienții cu simptomatologie ușoră se încearcă inițial un tratament medicamentos, cu antiinflamatoare și medicație împotriva durerii. Tratamentul chirurgical este rezervat acelor pacienți la care simptomele nu remit sub tratament medicamentos, care prezintă simptome severe sau hernii de disc de dimensiuni mari. Intervenția chirurgicală constă într-o incizie de mici dimensiuni, deschiderea canalului vertebral și îndepărtarea fragmentului de disc hernit și a acelor fragmente aflate la risc de hernie pe viitor.

In general, este posibil ca simptomele sa se îmbunătățesca in timp, deoarece dimensiunea herniei se reduce prin deshidratare (pierderea continutului lichidian din disc) si probabilitatea de iritatie a rădăcinii nervoase scade. De-acea este foarte posibil ca medicul neurochirurg sa recomande in prima faza un tratament medicamentos. Daca tratamentul medicamentos nu functioneaza si simptomele nu se amelioreaza sau se agraveaza, medicul neurochirurg poate recomanda tratamentul chirurgical.

Acesta consta intr-o interventie chirurgicala numita microdiscectomie. Printr-o incizie mica a pielii, medicul poate ajunge pana la nivelul discului. Unii medici folosesc microdiscectomia endoscopica, unde instrumentele sunt inserate printr-unul sau mai multe tuburi, pentru a minimiza perturbarea țesutului înconjurător. Tehnicile sunt echivalente si tin doar de preferinta medicului, neinfluentand neaparat vindecarea pacientului.

De obicei, doar partea herniata a discului trebuie indepartata si majoritatea discului rămâne intactă. Medicul poate decide sa indeparteze intregul disc in cazul in care constata ca exista o leziune mare a inelului fibros si riscul de recidiva este foarte mare.

 Complicatii posibile ale interventiei chirurgicale.

Sumar : Deschiderea incidentală a durei mater cu fistulizarea de lichid cefalo-rahidian, infecțiile plăgii și recidiva herniei de disc, sunt cele mai frecvente complicații. Deși rata complicațiilor după operațiile pentru hernii de disc lombare este una scăzută, acestea trebuie cunoscute de către toți pacienții.

Aceste complicatii sunt rare, dar trebuie cunoscute de fiecare pacient. Procentele citate sunt din literatura internationala, fiind concluzia metanalizelor provenite din multiple studii efectuate in SUA, Europa si Asia.

-Riscul de infectii: -superificiale (ale plagii chirurgicale) – 0.9-5% ; Medicul va poate indica unguente si un  tratament antibiotic oral ;

                                    – profunde (discita) – <1% – Este foarte rara si defineste infectia aparuta in interiorul discului. Fiind profunda si intr-un loc cu o vascularizatie redusa, s-ar putea sa necesite reinterventie chirurgicala ; De-asemenea necesita tratament antibiotic pe o perioada de cateva saptamani;   

– Durere de spate nemodificata sau accentuarea (tranzitorie) a deficitului – 1-8% – uneori exista si alti factori care contribuie la durerea de spate, asadar postoperator s-ar putea ca durerea de picior sa dispara, dar cea de spate sa ramana nemodificata. Acest fapt presupune in general tratament de recuperare, foarte rar o noua interventie chirurgicala ;

-Bresa accidentala a sacului dural -<5% – Foarte rar, sacul dural care inveleste maduva spinarii poate fi deschis incidental in timpul interventiei neurochirurgicale. De cele mai multe ori neurochirurgul va inchide fara probleme bresa, dar aceasta ar putea sa determine ca medicul sa va indice sa stati pentru o perioada mai lunga imobilizati la pat. Foarte rar, lichidul cefalorahidian se poate scurge prin plaga, daca bresa respectiva se redeschide. Acest lucru, ca si toate celalalte, trebuie comunicate medicului, care poate decide reinterventia pentru inchiderea acestei brese.

-Reaparitia herniei de disc – 4%-18% la 10 ani de la interventie – Uneori, hernia de disc poate recidiva.  In cazul in care nu apar modificari ale stilului de viata (slabit, schimbarea obiceiurilor daunatoare, renuntarea la fumat), exista un risc crescut de recidiva, care ar putea duce la o noua interventie chirurgicala. Aceste interventii sunt mai dificile decat primele, asadar postoperator vindecarea poate fi ingreunata. Comunicati mereu cu medicul dumneavoastra, astfel incat, impreuna sa scadeti riscul de reaparitie a herniei discale.

Ce urmează după operație

Sumar : Nu există lucruri care să fie certe în privința reîntoarcerii la muncă sau reducerea ratei de reapariție. Totuși kinetoterapia, scăderea în greutate, renunțarea la fumat, modificarea factorilor de risc legați de statul în aceași poziție pentru periode lungi de timp, pot îmbunătăți recuperarea și scădea riscul de reapariție. Este recomandat ca pacienții să se reîntoarcă cât mai curând la o viață normală.

Desi traditional, se credea ca prin limitarea miscarilor ample, imobilizare si limitarea efortului fizic timp de sase saptamani, se reduce riscul de recidiva a herniei, acest lucru s-a dovedit eronat, cel mai probabil din cauza vascularizatiei reduse a discului. Aceasta nu permite ca invelisul exterior al discului sa se vindece si astfel exista mereu un risc de recidiva.

Unii neurochirurgi recomanda exercitii usoare de intindere timp de pana la 8-12 saptamani dupa operatie, pentru prevenirea cicatricilor pe radacina. Mersul, inotul sunt doua tipuri de miscare care sunt recomandate de unii medici in saptamanile post operatie.  

Reintoarcerea la munca – Se decide in functie de cum se simte pacientul, de cat de repede ajunge la un status care sa ii permita sa se reintoarca la munca si foarte important, de tipul de acitivitate. A fost dovedit ca sanatatea psihica este influentata in bine de reintoarcerea timpurie la o viata normala activa, care presupune inclusiv munca. Trebuie evitate totusi pentru o perioada, acele activitati fizice care sunt foarte grele. Medical dumneavoastra va poate oferi un sfat individualizat.